Estimulação cerebral profunda para o tratamento da distonia primária generalizada e distonia cervical / Deep brain stimulation for the treatment of primary generalized dystonia and cervical dystonia

INTRODUÇÃO: A distonia é um distúrbio neurológico caracterizado por contrações musculares involuntárias, responsáveis por posturas e movimentos anormais. Sua expressão clínica é determinada pela gravidade e distribuição dos músculos envolvidos, desde variações focais e segmentares mais leves, a casos mais graves de manifestação generalizada. No Brasil, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), há um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas sobre o cuidado de Distonia e Espasmo Hemifacial que preconiza a utilização da Toxina Botulínica Tipo A (TBA). A estimulação cerebral profunda (Deep Brain Stimulation - DBS) é um procedimento cirúrgico utilizado no tratamento de várias doenças neurológicas, normalmente em casos refratários à terapia usual. A DBS consiste na implantação de um dispositivo médico para fornecer estimulação elétrica a regiões específicas do cérebro. Tendo em vista que existem produtos de saúde aprovados pela Anvisa para realização da DBS e que o procedimento já está disponível no SUS para determinadas condições, o presente relatório foi desenvolvido com o objetivo de compreender a viabilidade de ampliação de uso desse procedimento no SUS para o tratamento de distonia primária generalizada e distonia cervical. PERGUNTA DE PESQUISA: O uso da DBS é eficaz, seguro e custo-efetivo para o tratamento de distonia primária generalizada e distonia cervical em pacientes adultos e pediátricos refratários ao tratamento convencional? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Foi realizada uma revisão sistemática a partir de buscas nas bases de dados MEDLINE (via Pubmed), EMBASE, Cochrane Library, LILACS, IBECS, BRISA (via BVS), considerando o tratamento de distonia primária generalizada e distonia cervical com o procedimento de estimulação cerebral profunda. Foram estabelecidos critérios de elegibilidade abrangentes devido à escassez de estudos disponíveis na literatura científica. Os estudos foram avaliados quanto ao risco de viés com a ferramenta Cochrane Risk of Bias Tool ­ ROB 2.0 para Ensaio Clínico Randomizado (ECR) e a ferramenta Risk of Bias in Non-Randomised Studies of Interventions (ROBINS-I) para os estudos observacionais. A qualidade geral da evidência foi avaliada utilizando a abordagem GRADE (Grading of Recommendatons Assessment, Development and Evaluaton). Para distonia primária generalizada, foram incluídos 17 estudos que envolveram 350 pacientes, entre crianças e adultos. Entre os estudos identificados um era ensaio clínico randomizado (ECR) que comparou DBS e sham; os demais estudos eram ensaios clínicos não randomizados (n=4) ou observacionais (estudos de coorte (n=10) e séries de casos (n=2). O ECR analisado incluiu tanto crianças quanto adultos e avaliou no total 40 pacientes. Os resultados apresentados foram positivos na redução do comprometimento motor (redução de 39,3%) e da incapacidade (redução de 37,5%) em pacientes que realizaram a DBS, avaliados pela escala Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale (BFMDRS). é importante destacar a consistência em relação aos resultados sempre mostrarem benefício e a magnitude do efeito, que é relevante clinicamente. Os estudos observacionais incluídos também sugerem resultados positivos com o uso da DBS, com qualidade geral da evidência variando de baixa a muito baixa devido ao risco de viés grave ou crítico, principalmente pela presença de potenciais fatores de confundimento e/ou problemas relacionados ao cegamento (ausência de descrição ou relato inadequado). Para distonia cervical, foram incluídos 13 estudos que envolveram 300 pacientes, a maioria dos estudos incluindo apenas adultos. Entre os estudos identificados um era ECR comparando a DBS com procedimento sham; os demais estudos clínicos eram não randomizados (n=2) ou observacionais (estudos de coorte (n=9) e caso-controle (n=1). O ECR avaliou 62 pacientes adultos e os resultados, avaliados pela escala Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (TWSTRS), indicam que a DBS reduz o comprometimento motor (redução média de 5,1 pontos), incapacidade (redução média de 5,6 pontos) e dor (redução média de 4,4 pontos) em pacientes com distonia cervical refratária ao tratamento farmacológico quando comparado com a estimulação simulada. Novamente é importante ressaltar que os resultados foram clinicamente relevantes e observou-se consistência entre os achados no ECR e nos demais estudos. Os estudos observacionais incluídos também relatam resultados positivos com o uso da DBS. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A razão de custo-efetividade incremental da ampliação de uso da DBS foi de R$ 4.378,58 por QALY na distonia generalizada e de R$46.119,11 por QALY na distonia cervical, com a maior parte dos resultados demonstrando superioridade clínica da tecnologia avaliada na análise de sensibilidade. Pela análise de sensibilidade probabilística, 95% dos valores de RCEI estão abaixo de R$7.000 para a distonia generalizada e abaixo de R$1.000.000,00 para a cervical. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Estima-se que 945 pessoas possuem distonia generalizada e 10.698 distonias cervical no Brasil e que 482 pacientes sejam passíveis de serem tratados com DBS em 2022. Considerando a participação de mercado do procedimento, 72 pacientes fariam a DBS em 2022, 124 em 2023, 131 em 2024, 98 em 2025 e 55 em 2026. Isso corresponde, em uma ampliação de uso progressiva, um impacto orçamentário de, aproximadamente, R$7.710.181,32 em 5 anos. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: No Monitoramento do Horizonte Tecnológico foram encontradas 2 novas tecnologias com registros ANVISA e FDA (Percept PC Brain Sense e Vercise Genus). Em relação aos depósitos e patentes concedidas foi possível evidenciar 1 documento patentário, com depósito em 2021, referente a métodos e sistemas para estimulação cerebral profunda focalizada não invasiva. CONSIDERAÇÕES FINAIS: As evidências disponíveis para a comparação entre DBS e estimulação simulada para os tipos de distonia avaliadas foram baseadas apenas em dois ECRs. Os resultados dos ECRs mostraram resultados favoráveis à intervenção. Os estudos observacionais identificados, ainda que apresentem limitações metodológicas, também apoiam os resultados dos ECRs avaliados. Como o cuidado da distonia em casos refratários ao tratamento usual carece de alternativas terapêuticas é possível que os pacientes com distonia já façam uso desse procedimento por meio dos CIDs do grupo R (R250, R251, R252, R253 e R258), para os quais o procedimento já está disponível no SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: os membros presentes no Plenário da Conitec, em sua 110ª Reunião Ordinária, realizada no dia 06 de julho de 2022, deliberaram que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso da estimulação cerebral profunda para o tratamento da distonia. Para essa recomendação, a Conitec considerou que as evidências acerca da eficácia e segurança do procedimento são escassas, mas provém de ensaios clínicos randomizados com resultados clinicamente relevantes, o quadro clínico que exige seu uso seria para aqueles pacientes refratários a todos os demais tratamentos. CONSULTA PÚBLICA: Todos os participantes da CP nº 50/2022, que realizaram contribuições frente ao tema avaliado, realizada entre os dias 01/08/2022 e 22/08/2022, concordaram com recomendação preliminar da Conitec favorável à ampliação de uso da estimulação cerebral profunda para o tratamento da distonia primária generalizada e distonia cervical. Foram recebidas 23 contribuições, sendo 13 através do formulário técnico-científico e 10 através do formulário de experiência ou opinião. De forma geral, as contribuições ressaltaram os benefícios clínicos do procedimento, principalmente destacando melhora da qualidade de vida. Também comentaram a respeito do alto custo e dificuldade de acesso ao procedimento. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 112ª Reunião Ordinária, realizada no dia 31 de agosto de 2022, deliberou por unanimidade recomendar a ampliação de uso da estimulação cerebral profunda para o tratamento da distonia primária generalizada e distonia cervical em pacientes refratários a terapia convencional. Os membros da Conitec consideraram os benefícios proporcionados pelo procedimento e a necessidade de uso para aqueles pacientes refratários aos demais tratamentos. A consulta pública não trouxe elementos para mudança da recomendação preliminar. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 767/2022. DECISÃO: de ampliar o uso, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, da estimulação cerebral profunda para o tratamento de distonias, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, conforme a Portaria nº 108, publicada no Diário Oficial da União nº 192, seção 1, página 61, em 7 de outubro de 2022.

Eficacia y seguridad del dispositivo electrodos para estimulación cerebral profunda para pacientes con enfermedad de Parkinson avanzado / Efficacy and safety of the deep brain stimulation electrode device for patients with advanced Parkinson's disease

INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. a. Cuadro clínico La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad degenerativa progresiva que se caracteriza por temblor de reposo, rigidez, bradicinesias e inestabilidad postural. Se produce por la muerte de neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra, tracto extrapiramidal del cerebro medio, además de acumulación de proteínas en el sistema nervioso central, autonómico y periférico. Las nuevas terapias de tratamiento se enfocan en estrategias no dopaminérgicas que permitan controlar o eliminar las complicaciones motoras o proporcionan un estímulo dopaminérgico más fisiológico. b. Tecnología sanitaria La estimulación cerebral profunda (ECP) es un tratamiento indicado en pacientes con complicaciones motoras en la EP. La técnica consiste en la colocación quirúrgica de guías transcraneales en áreas específicas que controlan el movimiento, en el núcleo subtalámico (NST) o globo pálido interno (GPi), y que se unen a una batería en el pecho, similar a la de un marcapaso. Su función es liberar estímulos eléctricos, por medio de los cuales bloquearía señales anormales que causan los síntomas motores de la EP. OBJETIVO Evaluar la eficacia y seguridad del dispositivo electrodos para estimulación cerebral profunda para pacientes con enfermedad de Parkinson avanzado. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de neurología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron dos RS, cuatro GPC y tres ETS. No se encontraron evaluaciones de económicas de Perú o de la región acerca de la tecnología de interés. Una RS (2018) evaluó la eficacia y seguridad de la ECP para el tratamiento de la EP. La búsqueda incluyó 8 ECAs de diseño paralelo (N=1189, edad media=59.6, excepto por 2 estudios con reclutamiento temprano) hasta la mayo del 2018. Los objetivos primarios para eficacia fueron: discapacidad según la escala UPDRS, calidad de vida, reducción en la dosis de levodopa; y los objetivos secundarios para seguridad fueron: pacientes con eventos adversos (EAs) y número total de EAs. Los comparadores fueron ECP de cualquier tipo comparado con mejor terapia médica. El UPDRS mejoró significativamente para el grupo de ECP en comparación al grupo de mejor terapia médica (-5.14 (-6.18, -4.10); P < 0.00001). Se disminuyó la dosis de levodopa significativamente en el grupo de ECP comparado al grupo de terapia médica (-418.25, (-570.48, -266.02); P < 0.00001. El riesgo de que un paciente experimente un EA fue significativamente mayor en el grupo de ECP en comparación al grupo de tratamiento médico ((2.12 (1.26, 3.59); P = 0.005). En el 2018 se publicó una RS para comparar la eficacia de ECP de acuerdo con la localización del estímulo ya sea NST o GPi. La búsqueda se realizó hasta marzo del 2017, incluyendo 5 ECAs (N=3267, edad media = 59.1). Se investigó el objetivo primario según la parte 3 del UPDRS para evaluación de temblor. Al comparar por localización (NST vs GPi) no se encontró diferencias. De la misma forma no se vio una asociación del efecto de la medicación dopaminérgica en la eficacia del ECP. Además, se evaluaron los subscores post-ECP en NST o en el GPi, cada una de las 5 sesiones post-ECP fueron significativos con disminución de temblores, pero no se mostró diferencia entre los grupos. Dos GPC (España 2012, México 2010) consideran ECP ya sea del NST o GPpi como una opción eficaz para pacientes con EP. Una de estas GPC (España 2012) menciona adicionalmente que, aunque ECP del NST sea elegido en la mayoría de los casos, se debe considerar el GPi en pacientes seleccionados (menor umbral de discinesias o mayor riesgo de deterioro anímico o cognitivo). Una GPC (Chile 2010) no menciona ECP como una opción para el manejo de EP. Dos ETS (Brasil 2019, Irlanda 2012) recomiendan el uso de ECP ya sea del NST o GPi comparado con el tratamiento médico estándar dado que mejora la calidad de vida y la función motora por lo que estas son incluidas dentro de sus políticas de cobertura. Una ETS (Canadá 2005) no encuentra evidencia concluyente acerca de sus beneficios por lo que se requiere estudios más rigurosos. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a ECP en EP es moderada. Basados en RS de ECAs, se evidencia que existe beneficios clínicos de ECP comparado con tratamiento médico estándar como mejora de la discapacidad y calidad de vida. Al compararse de acuerdo con el lugar de estimulación no se encuentran diferencias entre NST o GPi. En general, los documentos de GPC y ETS recomiendan a la tecnología para el manejo de EP.

Informe de intervenciones no favorables: enfermedad de parkinson / Report of unfavorable interventions: Parkinson's disease

INTRODUCCIÓN: La Enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común (después de la enfermedad de Alzheimer) en el sistema nervioso central, afectando principalmente el sistema motor. Actualmente los medicamentos antiparkinsonianos como levodopa y agonistas dopaminérgicos son la primera línea de tratamiento para EP. Estos medicamentos pueden mejorar los síntomas tempranos de EP, pero se vuelven inefectivos e incluso producen efectos adversos, como disquinesia y síntomas psicóticos, a medida que la enfermedad progresa. La terapia de estimulación cerebral profunda (ECP) es un tratamiento quirúrgico que puede reducir algunos de los síntomas asociados a la Enfermedad de Parkinson. Para ésto, se utiliza un dispositivo médico implantado quirúrgicamente, similar a un marcapasos cardíaco, para administrar estimulación eléctrica en áreas muy definidas del cerebro. La estimulación de estas áreas bloquea las señales que causan los síntomas motores incapacitantes de la enfermedad de Parkinson. La estimulación eléctrica puede ajustarse de forma no invasiva para aumentar al máximo los beneficios de la terapia. Como resultado, muchas personas logran tener un mayor control sobre los movimientos de su cuerpo. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: La terapia de estimulación cerebral profunda (ECP): Es un tratamiento quirúrgico que puede reducir algunos de los síntomas asociados a la EP. Para ésto, se utiliza un dispositivo médico implantado quirúrgicamente, similar a un marcapasos cardíaco, para administrar estimulación eléctrica en áreas muy definidas del cerebro. La estimulación de estas áreas bloquea las señales que causan los síntomas motores incapacitantes de la enfermedad de Parkinson. La estimulación eléctrica puede ajustarse de forma no invasiva para aumentar al máximo los beneficios de la terapia. Como resultado, muchas personas logran tener un mayor control sobre los movimientos de su cuerpo. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: La ECP está asociada con un mejoramiento significativo en la función motora, calidad de vida y reducción de dosis de L-dopa. Existe una posibilidad pequeña de serios eventos adversos como hemorragia subaracnoidea. Es necesario que la cirugía sea realizada por un equipo multidisciplinario y experimentado para asegurar la selección óptima de personas y reducir el riesgo de eventos adversos. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Tratamiento farmacológico: Destinados principalmente al alivio de síntomas de la enfermedad. Entre los fármacos que se utilizan para el tratamiento de síntomas motores se puede mencionar a levodopa, antagonistas de la dopamina, anticolinérgicos, amantadina e inhibidores de la monoamino oxidasa, entre otros. Por otro lado, se utilizan medicamentos para el tratamiento de síntomas no motores derivados de condiciones relacionadas (comorbilidades o secuelas del tratamiento) como psicosis, demencia, depresión y fatiga. Tratamiento no farmacológico: Entre las intervenciones no farmacológicas para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson se encuentran educación, programas de apoyo, terapias de ejercicios y del lenguaje. Cirugía: Estimulador cerebral profundo: consiste en estimular eléctricamente a través de la implantación de electrodos en ciertas zonas del cerebro, con el objetivo de controlar los síntomas del Parkinson. Esta técnica tiene como ventaja que es reversible evitando la destrucción de tejido. Otros procedimientos quirúrgicos: talamotomía, palidotomía, subtalamotomía, entre otros. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: La información presentada fue extraída de 3 revisiones sistemáticas publicadas entre los años 2013 y 2016 que evaluaron el dispositivo de estimulación cerebral profunda, en comparación con terapia farmacológica. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: distonía / Scientific evaluation report on the available evidence: dystonia

INTRODUCCIÓN: La distonía es un desorden del movimiento común caracterizado por la contracción muscular sostenida o intermitente que causa movimientos anormales (distónicos), posturas anormales e incluso temblores. Los síntomas frecuentemente comienzan en las extremidades, generalmente en las piernas, para luego avanzar a otras áreas del cuerpo hasta convertirse en un síntoma generalizado en más del 50% de los pacientes. En cambio, cuando el paciente presenta una manifestación tardía, posterior a los 21 años, es más común que empiece por el cuello, brazos o cabeza y tienda a mantenerse de forma focal o segmental. La Estimulación Cerebral Profunda (ECP) actúa eléctricamente en el cerebro mediante un dispositivo, similar a un marcapaso, que genera pulsos eléctricos que son transmitidos a través de electrodos, que son implantados quirúrgicamente en la zona interna del cerebro. Este informe evalúa el uso de este implante para la ECP en pacientes con distonía generalizada severa, que no respondan al tratamiento farmacológico y a las inyecciones de toxina botulínica. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: La estimulación cerebral profunda estimula eléctricamente el cerebro, mediante un dispositivo, similar a un marcapaso, que genera pulsos eléctricos que son transmitidos a través de electrodos, los cuales se implantan quirúrgicamente en la zona interna del "globus pallidus". Este tratamiento no es curativo, del mismo modo que los medicamentos, solo disminuyen los síntomas. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se encontraron siete revisiones sistemáticas que evaluaban el uso del ECP para pacientes con distonía. En pacientes con distonía primaria severa generalizada con mutación DYT1 de origen desconocido, la evidencia muestra que la ECP en el Globus pallidus internus (GPi) tiene eficacia a largo plazo, pero complicaciones inusuales tardías como la acinesia o la congelación de la marcha. Se observa que un mayor deterioro en la línea de base y una menor edad en la cirugía de ECP estuvieron positivamente relacionados con mejores resultados con GPi-ECP. Todas las revisiones sistemáticas presentan las mismas limitaciones significativas, relacionadas a que la evidencia recopilada son estudios de casos, recopilación de datos multicéntricos, estudios retrospectivos. No hay evidencia disponible sobre estudios clínicos aleatorizados. Entre las desventajas que presenta el ECP se encuentra la necesidad de mantenimiento del dispositivo instalado y la sustitución periódica de la batería. Además, ECP conlleva el riesgo de infección de los materiales implantados, ruptura de los cables de conexión y migración del material. ALTERNATIVAS DISPONIBLES: Tratamiento farmacológico: Muchos agentes orales han sido usados para el tratamiento de la distonía, pero ellos no han sido extensivamente estudiados en ensayos controlados rigurosos. La evidencia disponible sugiere que muchas drogas benefician a una proporción de pacientes con distonía. Inyecciones de toxina botulinum: La toxina botulínica (BoNT) es una potente neurotoxina producida por Clostridium botulinum que causa debilidad muscular regional a través de su acción como una endopeptidasa de zinc que escinde proteínas específicas implicadas en la fusión vesicular. La aplicación de esta toxina reduciría la hiperactividad muscular asociada a esta condición de salud. Cirugía: El tratamiento quirúrgico está reservado para pacientes con distonía grave que no reciben tratamiento con agentes farmacológicos e inyecciones de BoNT. El pilar del tratamiento quirúrgico es la estimulación del microelectrodo profundo del cerebro del segmento interno del globus. RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA: La información presentada fue extraída de 3 revisiones sistemáticas relevantes para la pregunta formulada, las que fueron publicadas entre los años 2006 y 2017, que evaluaron el uso de ECP para pacientes con distonía. En las 3 revisiones sistemáticas utilizadas, se reportaron 2 Ensayos Controlados Aleatorizados (ECAs) que comparaban el uso de ECP contra placebo (sham estimulation) en pacientes con distonía. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: distonía / Scientific evaluation report based on available evidence: dystonia

INTRODUCCIÓN: La distonía es un desorden del movimiento común caracterizado por la contracción muscular sostenida o intermitente que causa movimientos anormales (distónicos), posturas anormales e incluso temblores. Los síntomas frecuentemente comienzan en las extremidades, generalmente en las piernas, para luego avanzar a otras áreas del cuerpo hasta convertirse en un síntoma generalizado en más del 50% de los pacientes. En cambio, cuando el paciente presenta una manifestación tardía, posterior a los 21 años, es más común que empiece por el cuello, brazos o cabeza y tienda a mantenerse de forma focal o segmental. La Estimulación Cerebral Profunda (ECP) actúa eléctricamente en el cerebro mediante un dispositivo, similar a un marcapaso, que genera pulsos eléctricos que son transmitidos a través de electrodos, que son implantados quirúrgicamente en la zona interna del cerebro. Este informe evalúa el uso de este implante para la ECP en pacientes con distonía generalizada severa, que no respondan al tratamiento farmacológico y a las inyecciones de toxina botulínica. TECNOLOGÍA SANITARIA EVALUADA: Implante para estimulación cerebral profunda. EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS: Se encontraron siete revisiones sistemáticas que evaluaban el uso del ECP para pacientes con distonía. En pacientes con distonía primaria severa generalizada con mutación DYT1 de origen desconocido, la evidencia muestra que la ECP en el Globus pallidus internus (GPi) 1 tiene eficacia a largo plazo, pero complicaciones inusuales tardías como la acinesia o la congelación de la marcha. Se observa que un mayor deterioro en la línea de base y una menor edad en la cirugía de ECP estuvieron positivamente relacionados con mejores resultados con GPi-ECP. Todas las revisiones sistemáticas presentan las mismas limitaciones significativas, relacionadas a que la evidencia recopilada son estudios de casos, recopilación de datos multicéntricos, estudios retrospectivos. No hay evidencia disponible sobre estudios clínicos aleatorizados. Entre las desventajas que presenta el ECP se encuentra la necesidad de mantenimiento del dispositivo instalado y la sustitución periódica de la batería. Además, ECP conlleva el riesgo de infección de los materiales implantados, ruptura de los cables de conexión y migración del material. ANÁLISIS ECONÓMICO: Se encontró poca evidencia de evaluaciones económicas sobre el ECP en pacientes con distonía. Se utilizó un único estudio que concluye que la intervención en pacientes con distonía, a pesar de ser un tratamiento costoso, se compara favorablemente a las terapias que se utilizan comúnmente para esta condición. Las agencias de tecnologías sanitarias internacionales en general recomiendan el uso del ECP en pacientes con distonía, explicitando que la enfermedad podría progresar de todos modos en el largo plazo. El impacto presupuestario para el año 2018 ha sido estimado en MM$622 para el dispositivo recargable. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

Informe de evaluación científica basada en la evidencia disponible: enfermedad de Parkinson / Scientific evaluation report based on available evidence: Parkinson's disease

INTRODUCCIÓN: La Enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común (después de la enfermedad de Alzheimer) en el sistema nervioso central, afectando principalmente el sistema motor. Actualmente los medicamentos antiparkinsonianos como levodopa y agonistas dopaminérgicos son la primera línea de tratamiento para EP. Estos medicamentos pueden mejorar los síntomas tempranos de EP, pero se vuelven inefectivos e incluso producen efectos adversos, como disquinesia y síntomas psicóticos, a medida que la enfermedad progresa. La terapia de estimulación cerebral profunda (ECP) o Deep Brain Stiumulation (DBS Therapy) es un tratamiento quirúrgico que puede reducir algunos de los síntomas asociados a la Enfermedad de Parkinson. Para esto, se utiliza un dispositivo médico implantado quirúrgicamente, similar a un marcapasos cardíaco, para administrar estimulación eléctrica en áreas muy definidas del cerebro. La estimulación de estas áreas bloquea las señales que causan los síntomas motores incapacitantes de la enfermedad de Parkinson. La estimulación eléctrica puede ajustarse de forma no invasiva para aumentar al máximo los beneficios de la terapia. Como resultado, muchas personas logran tener un mayor control sobre los movimientos de su cuerpo. TECNOLOGÍAS SANITARIAS EVALUADAS: Estimulación cerebral profunda. EFICACIA DE LOS TRATAMENTOS: La ECP está asociada con un mejoramiento significativo en la función motora, calidad de vida y reducción de dosis de L-dopa Existe una posibilidad pequeña de serios eventos adversos como Hemorragia Subaracnoidea. Es necesario que la operación sea realizada por un equipo multidisciplinario y experimentado para asegurar la selección óptima de personas y reducir el riesgo de eventos adversos. ANÁLISIS ECONÓMICO: La Estimulación Cerebral Profunda resulta ser costo-efectiva en comparación al tratamiento farmacológico convencional. En la mayor parte de evaluaciones económicas encontradas en la revisión de literatura internacional la Razón de Costo-Efectividad Incremental se ubica bajo el umbral de costo efectividad del país en que se realizó estudio. Cabe mencionar que las evaluaciones económicas revisadas no fueron concluyentes entre sí al elegir la mejor etapa para aplicar la intervención. Algunos encontraron que la intervención presentaba mejores resultados de costo efectividad si el paciente era intervenido en etapas intermedias en comparación con etapas tardías y tempranas. Mientras que otros estudios encontraron que la intervención en etapas tempranas, resultaba más costo efectiva al compararla con intermedias o tardías. Finalmente, en diversas evaluaciones económicas se pone énfasis que al considerar los costos sociales, extra sistema de salud, la Estimulación Cerebral Profunda se hace más costo efectiva. Las agencias de Canadá, Reino Unido e Irlanda recomiendan o consideran políticas de cobertura para este dispositivo. El impacto presupuestario para el año 2018 alcanza a $ MM 1456 considerando unas 70 personas al año. CONCLUSIÓN: Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera no favorable, dado el impacto en las redes asistenciales, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo Ministerio.

Estimulación cerebral profunda para pacientes con trastorno depresivo, trastorno obsesivo compulsivo y síndrome de Tourette resistentes al tratamiento / Deep brain stimulation in patients with treatment-resistant depressive disorder, obsessive compulsive disorder and Tourette syndrome

CONTEXTO CLÍNICO: El Instituto para Métricas y Evaluación en Salud (IHME, del inglés Institute for Health Metrics and Evaluation) estimó que en el año 2010 se perdieron 183.912.000 años de vida ajustados por discapacidad por trastornos mentales y del comportamiento en el mundo. El tratamiento habitual para la depresión, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el síndrome de Tourette (ST) incluye psicoterapia, psicofármacos y combinaciones de los mismos. Sin embargo un 20-30% de los pacientes con depresión, un 10% de los pacientes con TOC y un grupo pequeño de pacientes con ST presentan resistencia a estos tratamientos y síntomas incapacitantes. En estos pacientes se han intentado tratamientos físicos que incluyen la terapia electroconvulsiva (TEC) y la cirugía ablativa, aunque su uso se ve limitado por sus efectos adversos, que en el caso de la cirugía pueden ser irreversibles. Adicionalmente, la recidiva es frecuente para pacientes tratados con TEC. Se postula la Estimulación Cerebral Profunda (ECP) para el tratamiento de pacientes con trastornos depresivos, TOC y ST resistentes al tratamiento habitual, dado que permite la estimulación sostenida, ajustable y reversible de estructuras cerebrales específicas. TECNOLOGÍA: La ECP consiste en la estimulación eléctrica de estructuras intracerebrales, mediante electrodos colocados quirúrgicamente con guía por resonancia magnética. Los parámetros de estimulación (carga del electrodo, frecuencia, voltaje y amplitud de pulso) son ajustables manualmente y pueden programarse ciclos de estimulación intermitente. El generador de pulso eléctrico se inserta subcutáneamente en la zona subclavicular. Diversas estructuras intracerebrales han sido estudiadas como focos de estimulación en cada trastorno. El mecanismo de acción es desconocido. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la ECP para los pacientes con trastornos depresivos, TOC y ST resistentes al tratamiento. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Depression[Mesh] OR Depressive Disorder[Mesh] OR Depress*[tiab] OR Melanchol*[tiab] OR Obsessive-Compulsive Disorder[Mesh] OR Anankastic*[tiab] OR Obsessive-Compulsive*[tiab] OR Bipolar Disorder[Mesh] OR Manic[tiab] OR Bipolar[tiab] OR Mania*[tiab] OR Tourette Syndrome[Mesh] OR Tourette*[tiab]) AND (Deep Brain Stimulation[Mesh]OR deep brain[tiab] OR DBS[tiab] OR pallidus stimulat*[tiab]) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: El número de ECAs identificados para estas indicaciones es escaso y los existentes incluyen, en su mayoría, menos de 20 pacientes. Para el siguiente informe se incluyeron cuatro RS, un informe de respuesta rápida, dos ETS, seis GPC, un consenso de expertos basado en una RS y tres PC. CONCLUSIONES: La evidencia de la estimulación cerebral profunda para pacientes con depresión, trastorno obsesivo compulsivo y síndrome de Tourette refractarios al tratamiento es escasa y de baja calidad metodológica. Del análisis de dicha evidencia se concluye que existe mucha incertidumbre acerca de su potencial eficacia, efectividad y seguridad. Los financiadores relevados y las guías de práctica clínica coinciden en estas apreciaciones: no la recomiendan o la consideran experimental para estas indicaciones.

Estimulación cerebral profunda para enfermedad de parkinson / Deep brain stimulation for parkinson's disease

INTRODUCCIÓN: La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa progresiva de los ganglios de la base con una prevalencia mundial que aumenta con la edad (425 por cada 100.000 personas entre los 65 a los 74 años) caracterizada por presentar enlentecimiento de los movimientos voluntarios (bradicinesia), temblor de reposo, rigidez y alteración de los reflejos posturales. La bradicinesia asociada a otra alteración motora con respuesta satisfactoria al tratamiento con levodopa (L-dopa) confirma el diagnóstico. El puntaje del UPDRS (UnifiedParkinson'sDisease Rating Scale) es el goldstandard para la evaluación clínica y contempla 4 criterios (I: estado mental, emocional y afectivo; II: actividades cotidianas; III: funciones motoras; IV: complicaciones del tratamiento). La L-dopa es el eje fundamental del tratamiento farmacológico. TECNOLOGÍA: La estimulación cerebral profunda (ECP) es un procedimiento reversible que consiste en el implantede estimuladores eléctricos de alta frecuencia mediante cirugía esterotáxica. La estimulación, siempre acompañada del tratamiento farmacológico, puede realizarse a nivel del globopálido interno (GPi) o núcleo subtalámico(NST). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura en el uso de la estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron tres RS, dos ECAs, nueve GPC, un consenso de expertos y siete PC. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad metodológica avala el uso de estimulación cerebral profunda para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada con mal control de síntomas con tratamiento médico adecuado. Asimismo mostró que los resultados en cuanto a la escala UPDRS no difieren en cuanto al sitio de estimulación y que la estimulación del NST permitiría el uso de una menor dosis de L-dopa. Evidencia de moderada calidad metodológica con respecto al efecto del sitio de estimulación mostró la ausencia de efecto sobre los trastornos deglutorios y no fue concluyente respecto a la depresión. Las guías de práctica clínica y políticas de cobertura halladas coinciden en avalar el uso de la estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson avanzada, con mal control de síntomas con tratamiento médico adecuado. La edad mayor de 70 años constituye una contraindicación relativa y la contraindicación es absoluta en mayores de 85.

INTRODUCTION: Parkinson's Disease (PD) is a progressive neurodegenerative disease of the basal ganglia with a worldwide prevalence increasing with age (425 per 100,000 subjects between 65 and 74 years old), characterized by voluntary movement slowdown (bradykinesia), rest tremor, rigidity and postural reflex alterations. Bradykinesia associated to another motor alteration with satisfactory response to levodopa (L-dopa) treatment confirms diagnosis. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) is the gold standard for clinical evaluation and it involves 4 criteria (I: mental emotional and affective status; II: daily activities; III: motor functions; IV: treatment complications). L-dopa is the corner stone of drug treatment. TECHNOLOGY: Deep brain stimulation (DBS) is a reversible procedure which involves implanting high frequency electrical stimulators through stereotaxic surgery. Stimulation, always in combination with drug therapy, may be performed at internal globus pallidus level (iGP) or subthalamic nucleus (STN). PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related aspects regarding the use of deep brain stimulation in Parkinson's disease. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessment documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: Three SRs, two RCTs, nine CPGs, one expert consensus and seven CPs were included. CONCLUSIONS: There is high methodological quality evidence supporting the use of deep brain stimulation for the treatment of advance Parkinson's disease with poor symptom control with adequate medical treatment. In addition, it showed the UPDRS scale results, do not differ depending on the site of stimulation and that the STN stimulation would allow using a lower L-dopa dose. Evidence of moderate methodological quality regarding the effect of the stimulation site showed there is no effect on swallowing disorders and it was non-conclusive about depression. The clinical practice guidelines and coverage policies found agree to support deep brain stimulation use for advance Parkinson's disease, with poor symptom control with adequate medical treatment. Being over 70 years old is a relative contraindication and contraindication is absolute over 85 years old.